以下の各項目に必要事項をご記入の上、プリントアウトして、
<FAX>053-471-7303宛に送信してください。確認ができましたら、こちらから折り返しお電話させていただきます。なお、日曜は定休日となりますのでご了承ください。

━━━ご注文商品情報のご入力━━━

商品	商品名	注文数	小計
No.1		個	円
No.2		個	円
No.3		個	円
No.4		個	円
No.5		個	円
		合計	円

━━━お客様情報のご入力（※印は記入必須項目です。）━━━

※お名前 　例）静岡　太郎 ※フリガナ 　例）シズオカ　タロウ 　ご担当者 ※お支払方法 いずれかに○を付けてください。 　現金　／　月締め後、銀行振込 　郵便番号 　例）123-4567 ※お届け先ご住所 都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 ※電話番号 　例）012-345-6789 　E-mail 　配達希望日時 　場所の詳細（地図） 　ご質問等 <例>本日：　　時〜　　時 <例>○月△日：◇時〜□時 <例>納品書、請求書が必要 <例>領収書が必要

ご記入ありがとうございました。再度内容をご確認の上、<FAX>053-471-7303宛に送信してください。確認ができましたら、こちらから折り返しお電話させていただきます。