以下の各項目に必要事項をご記入の上、プリントアウトして、
<FAX>053-471-7303宛に送信してください。
ご注文確認ができましたら、「ご注文内容のご確認」メールを
こちらから直接返信させていただきますので再度内容をご確認ください。


━━━ご注文商品情報のご入力━━━

商品名１	注文数	小計
	個	円

商品名２	注文数	小計
	個	円

商品名３	注文数	小計
	個	円

商品名４	注文数	小計
	個	円

商品名５	注文数	小計
	個	円

━━━お注文主様情報のご入力（※印は記入必須項目です。）━━━

※お支払方法 いずれかに○を付けてください。 　銀行振込　／　郵便振込　／　代金引換 ※お名前 　例）静岡　太郎 ※フリガナ 　例）シズオカ　タロウ ※郵便番号 　例）123-4567 ※お客様ご住所 都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 ※お電話番号 　例）012-345-6789 ※E-mail

━━━お届け先様情報のご入力（上記と異なる場合のみご記入ください。）━━━

お届け先お名前 　例）静岡　太郎 フリガナ 　例）シズオカ　タロウ 郵便番号 　例）123-4567 お届け先ご住所 都道府県名からビル、アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 お届け先お電話番号 　例）012-345-6789

━━━配送時間帯・日時指定、のしについて、その他、ご質問等のご入力━━━

ご質問	※配達時間指定：　以下の時間帯指定が可能です。 　◇午前中 ◇12〜14時 ◇14〜16時 ◇16〜18時 ◇18〜20時 ◇20〜21時 　 ※交通事情等によりご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。 ※配送日時指定：　ご注文日より５日目以降の必着日指定でお願いします。 ※のしについて：　詳細はこちらをご参考ください。＜配送時間帯＞：なし ＜配送日時＞：なし ＜のし＞　A：（表書き）　B：（お名前）

ご記入ありがとうございました。再度内容をご確認の上、
<FAX>053-471-7303宛に送信してください。
ご注文ありがとうございました。